11，调解结果（2 / 4）

门科长说：“下面，大家讨论一下，如果发生用药错误，会有几种可能？”

利民医院的专家说：我国每年20万人因为用药错误而死亡，临床工作中，药物治疗，涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等十多个具体步骤。就是为了避免遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误等。

市二院的专家分析说，给药错误，在护士这个环节发生的机率较多，比如护士工作繁重，工作压力大，值夜班疲劳，或者专业知识不娴熟，不负责任，用药错误发生的原因有药名混淆，转抄错误、还有因字迹不清、药品包装的外观与其他药的外观相似，于是弄混淆了……

惠民医院的专家发言说：“我市有的医院发生过，患者腰疼点滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能贫血2月后死，还有一例，一位老人患的是肺癌，高压60低压40，要静点异舒吉，结果护士错点治冠心病的降压药致死……魏淑芬因用药错误而致死亡的这个案例，我觉得，护士因为疲劳，工作压力大，导致剂量错误，这个可能性比较大。”

姜丽被叫过来了。

米半让人叫来当晚值班的郝月，她问郝月：“那天晚上，你们有没有看到，除了当班护士，有没有其它人进入护士站？”

郝月想了一下，说：“我没有看见。”

米兰又单独询问孙云护士。

孙云护士来了，米兰问她：“当晚10点半多钟，你看没看到，有人进入护士站？”

孙护士用肯定的语气说：“我没有看到有人进入护士站——”

“那你为什么在事故发生后，有人说你说过你看到了一个人影，从护士站出来？”米兰追问道。

“我那确实是幻觉，我睡得迷糊了，象是在做梦似的……”孙护士说。

米兰又去保卫科主机室，亲自查看了医院当晚的监控录象。

泌尿外科住院部走廊尽头的那个摄象头，当晚因为故障，保卫科的主机也没有留下有价值的影象。

调查论证接着进行。